■札幌メディックス入部希望及び登録フォーム■
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(例）山田 太郎
フリガナ
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(例）ヤマダ タロウ
ご住所
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電話番号
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半角英数
（例）03-1234-5678
携帯
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半角英数
（例）090-1234-5678
E-mail（PC)
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（例）taro@mail.ne.jp
携帯メールアドレス
※
（例）hockey@docomo.ne.jp
勤務先
※
（例）メディックス株式会社
生年月日
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ポジション
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FW
DF
GK
ハンド
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RIGHT
出身地(市町村）
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アイスホッケー経歴
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入部に伴う金額
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■年会費 \30,000（4月〜3月までに分割納入でも可能、9月以降の入部に関しては半額の\15,000）
■連盟登録費用 ￥4,000（入部時）
■ユニフォーム代（買取） \20,000（入部時1ヶ月ほどでお渡しいたします。）
■交通費、ユニフォーム以外の道具等は自己負担となります。
以上をご理解頂き下記の「同意」「同意しない」のどちらかにチェックを入れてください。
同意して入部を希望します。
同意できません。
入部希望に関してのご質問、ご意見等があればお寄せください。
個人情報の取り扱いについて
札幌メディックスは、入部希望者の同意がない限り個人情報を第三者に開示・提供したり、販売・貸与することはありません。札幌メディックス以外の企業／団体から入部希望者に有益と思われる情報のお届けを代行する場合にも、入部希望者の同意がない限り、個人情報をこれら企業／団体への開示・提供はいたしません。
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